Evolução e anamnese

📌 O que é

A aba Evolução é o coração clínico do prontuário: cada atendimento gera um registro — anamnese, exame físico, hipóteses e conduta — que fica no histórico do paciente pra sempre.

👥 Quem pode usar

Só profissionais (médico/fono) escrevem. A recepção não vê o conteúdo clínico.

🪜 Passo a passo

1. No prontuário → Evolução → Adicionar Novo Registro (o botão também fica no topo do Resumo, e há um + Nova na própria lista de registros).
2. Escolha o modelo no painel que abre — veja o painel de registros logo abaixo. O registro abre ali mesmo, no painel da direita, onde ele vai ficar depois de salvo.
3. Gravação da consulta (opcional): ligue a gravação e converse normalmente — a IA transcreve e resume ao final (como funciona). Um selo vermelho fixo mostra o microfone ligado, em qualquer tela.
4. Escreva sem medo de perder nada: o rascunho se salva sozinho a cada digitação, neste navegador — não existe mais botão de “Salvar rascunho”. Quando terminar, “Salvar e finalizar” fecha o registro; a assinatura digital é o passo seguinte, pelo botão “Assinar digitalmente” que aparece no registro salvo.

O que a Evolução oferece agora

O seletor de modelos da Evolução lista só o que é registro clínico: Anamnese · Evolução · Laudos · Exames. Atestado, declaração, encaminhamento e solicitação de exame passaram para a aba Impressos — se você buscar por um deles aqui, aparece um atalho levando direto pra tela certa.

🗂️ O painel “Adicionar Novo Registro”

O botão Adicionar Novo Registro abre um painel com tudo o que dá pra criar no prontuário: anamnese, exame, solicitação de exame, laudo, atestado, encaminhamento, evolução e declaração. Ele tem duas partes:

À esquerda, os tipos. Cada tipo de documento com a quantidade de modelos que existe dele. Clique num tipo pra ver só os modelos dele — é a resposta rápida pra “o que eu posso emitir aqui?”. Tipo sem nenhum modelo continua na lista, apagado.

À direita, a lista. Cada modelo mostra o nome e, embaixo, o começo do texto — é o que diferencia dois modelos de nome parecido sem precisar aplicar os dois. Quando o nome é repetido de verdade (existem vários assim, vindos do sistema antigo), aparece uma etiqueta com o tipo ao lado.

A prévia aparece ao passar o mouse. Pare em cima de um modelo (ou ande com as setas ↑↓) e o texto dele inteiro aparece num cartão ao lado do painel, sem cobrir a lista. Conferiu? Clique na linha (ou tecle Enter) pra usar.

No alto fica a busca: digite parte do nome ou uma palavra do conteúdo (sem se preocupar com acento ou maiúscula). Quando o modelo é encontrado pelo conteúdo, a linha mostra justamente o trecho onde a palavra aparece, com ela destacada em amarelo — assim dá pra entender por que aquele modelo está no resultado. “Registro em branco” fica sempre no topo, pra escrever livremente.

⭐ Favoritos e 🕘 Recentes

• Favoritos: clique na estrelinha na frente do modelo. Cada pessoa da equipe tem os seus, e eles ficam no topo do painel.
• Recentes: os últimos modelos que você usou aparecem sozinhos, sem precisar buscar de novo. Na prática é onde você vai clicar quase sempre.

⌨️ Pelo teclado

Tecla	O que faz
↑ ↓	anda pelos modelos
Enter	usa o modelo em destaque
← →	troca o tipo (com a busca vazia)
*	favorita o modelo em destaque
Esc	fecha

✏️ Ajustar um modelo na hora

Passe o mouse na linha e clique no lápis — edita ali mesmo (nome, categoria e conteúdo), no mesmo editor de texto da evolução (negrito, listas, caixinhas), com aviso de confirmação: a alteração vale pro modelo em si, pra clínica inteira (registros já salvos não mudam). Os modelos vêm de Configurações → Modelos de Registro.

🧰 A barra de ações fica no TOPO

A barra do registro tem só o essencial, sempre visível — não precisa rolar até o fim pra salvar, mesmo em textos longos:

• ← fechar · o nome do modelo (é o título do registro) · expandir;
• Imprimir, Baixar PDF e Enviar por WhatsApp — os três mais usados, sempre à vista;
• ✨ — o botãozinho de IA: clique e ele abre as opções (Revisar com IA, gerar a partir da consulta gravada, importar a transcrição e estruturar nos campos);
• ⋯ — Aplicar/Trocar modelo;
• Salvar e finalizar. Sem botão de rascunho: o texto se salva sozinho enquanto você digita.

🅰️ A barra de formatação também acompanha

Logo abaixo dela fica a barra do texto (negrito, itálico, sublinhado, marca-texto, títulos, listas, caixinhas e tabela). Ela gruda no topo e continua à vista enquanto você rola o documento — em evolução longa, formatar uma palavra lá embaixo não exige mais voltar ao começo. Vale igual na edição de um registro já salvo.

Os campos de Tipo, Queixa e CID saíram da tela: o tipo vem sozinho do modelo escolhido, e o título do registro é o nome do modelo — é ele que aparece na lista, na busca e no PDF. (Nos registros antigos, a queixa digitada continua valendo como título.)

✨ Revisar com IA

Escreveu corrido, com abreviação e erro de digitação? Clique no ✨ e depois em Revisar com IA: a revisão organiza o texto em seções, corrige a ortografia e a gramática, e monta tabela quando os dados pedem (comparações OD/OE, medidas com valores).

• A revisão não inventa, não resume e não diagnostica — números, doses, datas e as caixinhas ( ) / (X) são preservados.
• O texto revisado entra direto no editor com um aviso amarelo: “Texto revisado pela IA — confira antes de salvar”, com o botão Desfazer que volta ao seu texto original. O aviso só some quando você decidir.

📏 Tabelas no texto

O editor agora faz tabela de verdade: o botão de tabela na barra do editor insere uma tabela 3×3 e o menu dele adiciona/remove linhas e colunas, mescla células e marca a linha de cabeçalho. A tabela sai formatada na leitura, na impressão e no PDF — com borda, cabeçalho destacado e sem cortar no meio de uma linha ao mudar de página.

➕ Nova a partir desta

Precisa escrever um registro parecido com um antigo (retorno, acompanhamento, mesma avaliação)? Há dois caminhos, e os dois fazem a mesma coisa:

• abra o registro antigo e clique em “Nova a partir desta”, no topo;
• ou, sem abrir, passe o mouse na linha da lista e use o ⋯ → “Nova a partir dessa”.

Um registro novo abre já preenchido com o título, o tipo e todo o texto do anterior — é só editar, acrescentar o que mudou e finalizar.

• O registro antigo não é alterado — a cópia é um registro novo, com a data de hoje.
• As mídias anexadas não vêm junto (são do atendimento original).
• Registro antigo do sistema anterior com “osim / xnão” no texto? Na cópia, esses resquícios viram caixinhas de marcar clicáveis (☐ sim ☑ não) automaticamente.
• Quer partir de um modelo em vez de uma cópia? Use o + Nova de sempre.

Corrigido em 26/08/2026

Pelo ⋯ da lista, a cópia vinha cortada: o texto parava por volta da terceira linha, terminando em “…”, e a avaliação e a conduta não vinham. Pelo botão de dentro do registro sempre veio inteiro. Agora os dois caminhos copiam exatamente a mesma coisa — o registro completo.

Se você usou esse caminho e salvou um registro pela metade, ele continua como foi salvo: abra e complete pelo original, que não foi alterado.

📝 Escrever sem sair da tela

O registro novo nasce no painel da direita da aba Evolução — a mesma tela onde ficam os registros anteriores. Isso muda três coisas no dia a dia:

• Consultar a evolução anterior no meio da escrita é um clique. Enquanto você escreve, o rascunho fica fixo no topo da lista, com a etiqueta Escrevendo. Clique num registro antigo pra ler, e clique no Escrevendo pra voltar ao seu texto — nada se perde.
• Precisa de mais espaço? O botão ⤢ (ao lado do nome do paciente) esconde a lista e deixa o editor em largura cheia. O mesmo botão volta.
• Ao salvar, o registro já abre pronto na tela, no lugar dele. Não precisa procurar na lista pra conferir como ficou.

Link antigo continua funcionando

Quem tinha o endereço da antiga tela de “novo registro” salvo nos favoritos cai direto aqui, com o modelo já aplicado.

📅 Data do registro (evolução retroativa)

Na barra de ações do registro (ao lado dos botões de imprimir e baixar) há um campo de data discreto — é a data que sai no registro, no prontuário e no impresso. Ele já vem com a data de hoje.

Precisa lançar um atendimento que ficou sem registro? Troque a data. O registro entra no prontuário na posição certa da linha do tempo — entre os registros do dia anterior e do dia seguinte, não no topo da lista.

Dá pra corrigir a data depois de salvo também, abrindo o registro e editando.

Fica marcado como retroativo — e isso é proposital

Escolhendo uma data anterior, o campo fica âmbar e aparece a palavra retroativo — é a única situação em que ele chama atenção. Depois de salvo, o registro mostra a etiqueta retroativo ao lado da data no prontuário, e passando o mouse nela aparece quando ele foi realmente lançado. Prontuário é documento: a data do atendimento é a que aparece, mas o sistema não esconde que o lançamento foi feito depois. A alteração de data também fica no histórico de edições do registro.

Data no futuro não é aceita. O calendário nem oferece, e se tentar por outro caminho o sistema recusa — um registro clínico datado à frente não descreve nada que aconteceu, e isso não se sustenta numa perícia ou numa auditoria de convênio.

☑️ Caixas de marcar no texto

Modelos podem ter caixinhas clicáveis (☐/☑) no meio do texto — “Sim ☐ Não ☐”, listas de sintomas etc. É só clicar na caixinha pra marcar ou desmarcar, sem apagar texto. Na impressão e no PDF elas saem como ( ) e (X). Pra inserir uma caixinha nova, use o botão de caixa de seleção na barra do editor.

🪄 Campos que se preenchem sozinhos

Se o modelo tiver os campos especiais <NOME>, <CPF>, <NASCIMENTO>, <IDADE>, <DATA>, <ENDERECO> ou <PRONTUARIO>, eles são substituídos automaticamente pelos dados do paciente no momento em que o modelo é aplicado. Campo sem dado no cadastro fica destacado em amarelo pra você completar à mão (ou atualizar o cadastro do paciente).

Campo de preencher que o sistema não conhece (por exemplo <CONVENIO>, que veio de um modelo antigo) também fica destacado, em vez de sair impresso assim.

Aviso antes de finalizar

Se sobrar algum campo em amarelo, ao clicar em Salvar e finalizar o sistema avisa e pergunta se você quer finalizar mesmo assim — depois de assinado, o texto só muda gerando uma nova versão.

🛟 Seu texto está protegido

• O editor salva sozinho o que você digita (neste navegador). Fechou a aba sem querer? Ao voltar, aparece “Recuperar texto não salvo?” — e o texto continua guardado até você recuperar ou descartar.
• Fechar o registro (no ← ou no voltar do navegador) também guarda o que estava escrito, inclusive as últimas linhas digitadas.
• Sair da página com texto pendente mostra um aviso do navegador.
• Aplicar um modelo com texto já digitado pede confirmação antes de substituir.
• Se o salvar falhar (internet caiu no meio), corrija o que quiser e salve de novo: sai um registro só, com o texto da última tentativa e as mídias anexadas.
• Salvar sem escrever nada não passa: o sistema avisa e leva você até o editor, em vez de criar um registro em branco que não dá mais pra apagar.

🔎 Buscar no histórico

Na lista de evoluções dá pra buscar por palavra (na queixa e no texto) e filtrar por tipo — funciona no histórico INTEIRO do paciente, inclusive nos registros importados do sistema antigo. Use “Carregar mais” pra trazer registros mais antigos.

🗂️ Os três selos da lista

Cada registro da lista tem um selo que diz em que pé ele está:

Selo	O que significa
Rascunho	Escrito aqui e ainda não finalizado. Está esperando o “Finalizar e assinar”.
Assinada	Finalizada e assinada por quem escreveu.
Importado	Veio do sistema anterior (Clini7). Registro histórico — não é trabalho pela metade.

Formatação dos registros antigos — corrigida em 12/08/2026

Registros vindos do Clini7 tinham perdido parte da formatação na migração. Foi tudo reprocessado a partir do arquivo original do sistema antigo:

• Tabelas voltaram a ser tabelas — teste de percepção de fala, audiometria comportamental e afins mostram a grade OD/OE de novo, em vez do texto colado num parágrafo só;
• Caixas de marcar voltaram — o formulário que aparecia como x FEMININO o MASCULINO agora mostra ☑ FEMININO ☐ MASCULINO;
• Sumiu o lixo do começo — quase metade dos registros abria com ARIAL; TAHOMA; WINGDINGS; (nomes de fonte do arquivo antigo virando texto);
• Sumiram números soltos colados no texto, como -200Data da cirurgia;
• Os títulos voltaram a ser títulos (26/08/2026) — “ANAMNESE”, “EXAME FÍSICO” e afins apareciam com o mesmo tamanho do corpo do texto. Agora saem destacados, e param de virar texto comum quando você edita e salva o registro antigo.

Atenção: nesses registros antigos as caixinhas agora são clicáveis — um clique sem querer marca ou desmarca e altera o registro. Se acontecer, o histórico de edições mostra o que mudou.

Anamneses que faltavam — 12/08/2026

Alguns pacientes estavam cadastrados duas vezes no sistema antigo, com o mesmo CPF. Na migração ficou só um cadastro — e a história clínica presa no cadastro repetido não veio junto. Essas anamneses foram trazidas para o prontuário que ficou, e agora aparecem na lista com o selo Importado.

Quando o CPF repetido era de outra pessoa (CPF digitado errado, CPF de parente), nada foi juntado: misturar prontuário de gente diferente é pior que a falta do registro.

Por que “Importado” e não “Rascunho”

Até 08/08/2026, tudo que veio do sistema antigo aparecia como Rascunho — inclusive anamneses dos anos 1990. Não fazia sentido: ninguém “deixou pela metade” uma consulta de 1994, e não havia como assiná-las (o autor registrado era o usuário da migração).

Agora esses registros têm selo próprio e não pedem assinatura. Também não é possível aplicar assinatura digital neles: o Cliniset não tem como atestar autoria de um texto escrito em outro sistema.

Quem escreveu, no sistema antigo

Os registros importados agora mostram o autor original, com o registro do conselho — ex.: Por EMERSON MONTEIRO RODRIGUES (CRM/MG 37.713). Quando alguém alterou o texto lá, aparece também editada por … (sistema anterior).

Antes disso, todos apareciam como “Migração de Sistema”. A informação sempre existiu no banco antigo; ela só não tinha vindo junto.

Alguns ficam sem autor e isso é proposital: os registros mais antigos (até 2014) foram carregados em bloco por um usuário técnico do próprio sistema antigo, não por uma pessoa. Mostrar aquele nome seria pior que não mostrar nenhum.

✍️ Editar um registro assinado

Registro assinado pode ser corrigido pelo autor (ou pela administração), mas a assinatura passa a ser de quem editou, com data nova — e a versão anterior fica guardada no histórico de edições. Se tinha assinatura digital (ICP), ela é invalidada e precisa ser refeita. Pra complementar sem mexer no original, use um adendo.

⚠️ Erros comuns

Escreveu no paciente errado?

O registro é vinculado ao prontuário aberto — confira o nome no topo antes de começar. Registro clínico salvo compõe o histórico legal do paciente.

🔗 Veja também

• Impressos · Receitas
• Modelos — os textos-base que aceleram a evolução